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日常生活中常见的疾病和健康问题

本期邀请到的是

上海市第一康复医院

中医康复科副主任医师蔡之幸

来聊一聊糖尿病

对脑微血管病变及脑卒中的影响

上海市第一康复医院

中医康复科副主任医师蔡之幸

随着医疗技术的发展和医疗服务的普及，越来越多人意识到身体大血管阻塞与脑卒中、冠心病等慢性心脑血管疾病的密切联系。然而比起人体的大血管，微循环的障碍往往被忽视。今天一起探讨糖尿病对脑微血管病变和脑卒中的影响，以及科学的糖尿病管理对脑血管疾病治疗的作用。

一、为什么说糖尿病患者更易复发脑卒中，且预后更差？

糖尿病本身不痛不痒，并不可怕，可怕的是并发症。那么脑卒中就是由糖尿病所引发的一种常见的急性并发症。根据病因和临床表现的不同，可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。其中，缺血性脑卒中包括大家比较熟悉的“脑梗死”，它占到全部脑卒中发病的75-90%。糖尿病的慢性并发症主要通过血管病变导致机体的功能障碍，当这些慢性血管病变影响到脑部血管时，就可能诱发急性的脑梗死。

从关键的病理机制上看——

首先，血糖升高会对全身所有的血管，尤其是脑微血管造成伤害，加速脑微血管的狭窄与硬化、促使微血栓形成；

其次，血糖水平的不稳定将导致机体对胰岛素的利用障碍，医学上的专用术语叫做“胰岛素抵抗”。它一方面可导致肝脏合成的低密度脂蛋白增加，造成脂代谢紊乱。另一方面将影响神经细胞对葡萄糖的摄取和利用能力，无法满足脑缺血状态下神经细胞对能量的高要求，这将导致脑梗死的核心区域面积扩大40%；

此外，高血糖还可引发血管内皮的慢性炎症状态，增加血管内斑块的不稳定性，使得急性脑梗死后的再栓塞风险提升3倍以上。

所以说，糖尿病患者的脑卒中更易复发，预后也更差。

二、“脑微血管病变”到底是什么？糖尿病对“脑微血管病变”又有怎样的危害？

“脑微血管病变”是指病变发生在脑组织微动脉、毛细血管、微静脉等小血管的病理改变。据调查，中老年人群中，脑小血管病的患病率超过70%。日常生活中常常提到的腔隙性脑梗死、脑白质改变、脑微出血、脑萎缩等都可以归属于脑微血管病变的范畴。

“脑微血管病变”有个可怕的名称叫做：沉默的“脑毁损者”。这是因为长期高血糖将引发脑组织内皮细胞损伤，破坏血脑屏障，诱导脑白质病变和脑微出血，明显增加患者认知障碍和无症状性脑梗死灶发生的风险。

三、该如何应对糖尿病和脑梗死这两大慢性疾患？

首先，当然是积极有效的控制血糖。但要提醒大家，仅仅关注血糖数值的下降是远远不够的。

什么许多患者虽然血糖值控制较好，但仍然发生了急性脑卒中的原因。如果从血管病变的角度来看待这两大慢性疾患，就会发现无论是糖尿病还是脑卒中，都存在着微血管、大血管的“双重损害”，那么立足“大血管与微血管”的“双轨保护”，可能会让我们手握“降糖”钥匙的同时，找到另一把关键有效的“钥匙”。

事实上，糖尿病管理正沿着这样的目标努力。近年来新型降糖药，钠-葡萄糖协同转运蛋白 2抑制剂（SGLT2）在控制血糖的同时，能有效减少血脑屏障内皮细胞中钠的超载，调节脑渗透压，减轻脑水肿；新型降糖药胰高血糖素样肽受体激动剂1（GLP1）在降糖的同时，能有效减少脑神经元的凋亡。

可见，目前的血糖管理，不仅仅局限于追求血糖数值的达标，更注重心、脑、肾等重要靶器官血管的保护。

四、糖尿病患者还需要关注哪些方面来保护自己的脑血管健康呢？

对于糖尿病患者，尤其是肥胖的糖尿病患者，降脂、减重、增肌是不可忽视的三个重要方面。

除了血糖，糖尿病患者还需关注自己的脂代谢是否紊乱，务必强化降脂治疗，以缩小脑内白质的损伤；必须关注自身的体重变化，通过足量的蛋白质饮食和抗阻训练的科学运动方式，减重增肌。

五、中医中药在糖尿病与脑血管病变方面有什么有效干预方案？

中医中药在糖尿病与脑血管病变的管理中的确有一些特色之处。TCD检测发现，针灸“颞三针”可使脑血流速度明显提升，中药有效成分注射液在改善脑循环方面，也发挥了积极的作用，比如葛根素能明显改善血脑屏障的损伤；银杏内酯注射液可有效清除脑组织的毒性脂质沉积；而水蛭素、三七皂苷等中药活性成分则能有效地抑制微血栓的形成。