朱先生因“膝关节半月板损伤”在利群医院骨科住院，住院过程中出现胸口疼痛，紧急抽血化验和心电图均有明显异常，考虑为”急性心肌梗死“，立即请心内科会诊，急诊做冠脉造影检查提示，左侧冠脉两支血管都有明显狭窄，其中一支血管接近完全阻塞；但在血管内注射硝酸甘油后，朱先生的胸痛症状明显改善，两支血管基本恢复正常，确诊为冠脉痉挛引起的急性心梗，给予解痉、扩血管治疗，朱先生未再发作胸痛，血化验和心电图逐渐恢复正常。

冠脉造影图像对比（硝酸甘油使用前后）

通常来说，急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，冠脉狭窄大多超过50%。但多项临床研究表明，冠脉狭窄小于 50% 的患者同样可发生急性冠脉综合征，大约 10% 的患者没有明显的冠脉狭窄，这类患者心血管事件的风险也较冠脉完全正常的人明显增高。

目前，冠状动脉造影仍然是诊断冠心病的“金标准”。临床上，冠脉狭窄大于 50% 可诊断为冠心病；而冠脉狭窄小于 50% 就不诊断为冠心病。但是，这种简便的诊断方法却带来了一些问题。

有典型的缺血性胸痛症状和心肌缺血证据（心电图有动态变化、运动平板试验阳性、心肌核素显像异常等）的患者，冠脉狭窄小于 50%，该如何诊断？这些患者该如何治疗以减少风险呢？

近年来，缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）逐渐得到国内外心血管界的重视，国内也发布了相关的诊治指南和专家共识。本文将对缺血伴非阻塞性冠脉疾病进行简要介绍，希望引起广泛的关注。

一、什么是缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）？

具有缺血性胸痛症状和心肌缺血客观证据，但冠脉造影或冠脉增强CT显示冠脉狭窄不超过50%。

二、缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）是怎么引起的？

1. 冠脉微血管病变：主要由冠状动脉微血管结构重塑和/或功能障碍导致；

以下因素和疾病可引发冠脉微血管病变：①肥胖；②吸烟；③糖尿病；④动脉粥样硬化等。

2.冠脉血管痉挛：短暂的血管痉挛可能无症状或出现心绞痛和心电图变化；但痉挛持续不缓解，则 可 诱 发 急 性 心 肌 梗 死、心律失常及猝死。

三、如何明确是缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）？

1.无创检测方法：对于怀疑是 INOCA的患者，在冠脉造影或冠脉增强 CT提示冠脉狭窄不超过50%后，可采用一些无创方法获得冠状动脉血流储备（CFR）来评估冠状动脉微循环功能；比如通过心脏彩超做冠脉血流显像和心肌造影，还有心脏磁共振成像（CMR）、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）、正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 扫 描（PET）等无创功能性成像方法对 INOCA 患者的冠状动脉微循环进行评估。

2.有创检测方法：

（1）选择性冠脉造影：通过观察冠脉血流速度和心肌显影速度，间接评价冠脉微血管功能。

（2）有创功能检查：由于冠脉狭窄程度无法准确评估心肌缺血程度，可通过冠脉内压力导丝进一步评估心肌血流储备能力及微循环状态。

（3）血管反应性评估：可通过冠脉痉挛激发试验，测试血管是否容易发生痉挛。

四、怎么治疗INOCA？日常要注意哪些？

INOCA的病因比较复杂，治疗方法不能一概而论。目前国内的专家推荐采用改善生活方式、控制危险因素及药物治疗的综合模式，对于INOCA患者进行个体化治疗。

1. 改善生活方式：

（1） 戒烟及控制体重有助于改善冠脉微血管功能障碍患者的血管内皮功能和心绞痛症状。

（2） 地中海饮食可降低心血管疾病风险。

（3） 对于焦虑、抑郁等精神异常状态，定期心理咨询、体育锻炼可能有助于改善患者症状。

2.控制危险因素：有效地控制高血压、高血脂、高血糖等危险因素，可改善微血管功能及血流储备能力。

（1）降压药物的选择主要取决于心肌缺血的病因。通常所说的普利类或 沙坦类药物可改善微血管功能并减少心绞痛症状，应作为冠脉微血管功能障碍患者的首选降压药物 。对于冠脉痉挛患者，钙通道阻滞剂（如地尔硫卓，或叫恬尔新）可作为首选。

（2）他汀类药物具有降脂、抗氧化、抗炎、改善内皮功能作用。

（3）小剂量阿司匹林可抑制血小板聚集；

（4）二甲双胍可以减轻体重和改善胰岛素抵抗，还可以改善冠脉微血管功能障碍患者的血管内皮功能。

3. 抗心绞痛治疗：

（1）对于冠脉微血管功能障碍患者，特别是快要绝经的女性患者，由于存在自主神经功能紊乱，多数患者心跳加快，β 受体阻滞剂（如美托洛尔，或叫倍他乐克）可有效降低心肌耗氧量，改善胸痛症状；

（2）对于冠脉痉挛患者，应避免使用β受体阻滞剂（如美托洛尔，或叫倍他乐克），钙离子拮抗剂（如地尔硫卓，或叫恬尔新）可降低冠脉痉挛的发生率，应作为一线治疗药物。硝酸甘油、硝酸异山梨酯等可有效扩张血管，缓解冠脉痉挛患者急性胸痛症状，但对于微小动脉的扩张效果不确切。

（3）尼可地尔可有效缓解冠脉痉挛患者的心绞痛症状。此外，尼可地尔可改善冠状动脉血流量，还具有改善血管内皮功能、抗氧化等作用，在临床上较常用。

4. 中医药治疗：中医药在一定程度上也可改善冠脉微循环。研究表明，麝香保心丸联合常规冠心病治疗方案可有效改善冠脉微血管功能。通心络、复方丹参滴丸等也具有改善心绞痛的作用。

5. 非药物治疗方法：心脏康复治疗及运动训练可改善冠脉微循环功能障碍患者的心绞痛症状。对于常规治疗效果不佳的患者，可考虑增强体外反搏或脊髓刺激疗法，在一定程度上可改善患者内皮功能及疼痛情况。

INOCA 患者如果没有得到明确诊断和及时治疗，可能导致生活质量下降、残疾风险、医疗费用支出及心源性猝死等不良事件发生风险升高。尽早明确诊断和积极的治疗干预，有助于改善患者的生活质量，减少不良事件的发生。

作者：上海市普陀区利群医院心血管内科 吴彦