近日，上海市卫健委发布《关于加强首诊和转诊医疗服务工作的通知》，明确到2025年底，各紧密型城市医疗集团内将建立顺畅的双向转诊机制，各区内区级医疗机构间将建立健全上下转诊制度，方便患者在区内转诊。

作为全市首个实现“上转下转一件事”全流程打通的试点区，闵行率先构建闭环健康管理模式，通过优化社区住院资源、推进联合病房建设、强化家庭医生服务等措施，实现“上转‘给得足、转得准、用得好’，下转‘放得下、接得住、管得牢’”，让签约居民在家门口即可享受连续、优质的医疗服务。

10名下转患者已有4人康复出院

在梅陇社区卫生服务中心康复病房的康复区域，康复技师王楷文正在给90岁的杨奶奶做下肢训练。5月初，杨奶奶因为髋关节骨折，在上海市老年医学中心手术之后，5月22日下转来到了社区“联合病房”。

“手术之后，她下肢力量不足，平衡感也不好，康复的目标是恢复她的生活自理能力。”王楷文告诉记者，目前杨奶奶每天进行1个小时的康复训练，包括下肢肌力训练、平衡训练、步行训练等，预计1个月左右可以从社区康复出院。后续，家庭医生也会对其进行随访，如果有需要会为其办理家床服务，也可以通过全科、中医科、康复科上门会诊申请康复上门服务。

杨奶奶住的病房正是上海市老年医学中心与梅陇社区卫生服务中心共建的“康复医学共同体联合病房”，4月30日揭牌成立。运行一个月来，共接收上海市老年医学中心下转患者10人，目前已有4人出院。“他们的康复医生每周下沉查房一次，康复技师则每天都会到社区开展康复指导，所有下转患者的康复计划都是上海市老年医学中心医生指导制订的。”梅陇社区卫生服务中心主任杨振介绍说。

据介绍，“联合病房”重点收治神经康复和骨关节康复患者，包括脑卒中后遗症、骨科术后康复等常见病种，住院周期一般在2周至6周。运行一个月以来，社区医院的患者平均住院周期从原来的90天缩短至45天，床位周转率大大提升。“我们专门预留了20张康复床位，如有需要，后续还会适当增加，我们计划50%的床位作为下转的康复病床。”杨振表示。

患者下转，社区医院如何做到“接得住”？记者了解到，梅陇社区卫生服务中心在2022年底选派了2名全科医生赴三级医院完成为期两年的康复专科培训，2024年底回到社区医院筹备“联合病房”建设。目前，康复团队有7名专业康复技师、2名康复医生。下一步，梅陇社区医院将推出“弹性进修”机制，社区康复医生或技师根据需求灵活安排时间到上海市老年医学中心跟师学习。

信息实时互通，减少沟通环节

作为一项全新尝试，“联合病房”的优势已初见端倪。与此同时，闵行两大紧密型城市医疗集团内也在探索更为顺畅的上转下转方式。

家住莘庄的乐先生确诊胰腺肿瘤晚期后，经历过2次大手术，体重从150斤骤降至80斤。在闵行区中心医院接受胰腺占位切除术后，经该院肝胆外科主任汤卫国评估后，建议下转至莘庄社区卫生服务中心进行安宁疗护。“前一天沟通转诊，第二天就完成了。早上8点不到医生就帮我开好转诊单，效率特别高。”乐先生家属说道。

这一效率来源于信息实时互通，这也是闵行首创的转诊方式之一。以前，医生要在微信群里反复沟通，前期区域医联体平台上线后，实现了床位信息实时共享、病历资料一键调取。三级医院医生在系统中可直接查看社区空床情况，评估后在线提交转诊申请，社区医生即时接收患者完整诊疗信息，整个过程无须人工对接，减少了70%的沟通环节，也更为规范化，让居民切实享受到“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗便利。

“在医联体平台上，我们收到患者的基本情况后，会在群里组织讨论，确定是否符合收治原则及后续的治疗方案，等确定好所有事情后，患者及家属可以直接来住院。”莘庄社区卫生服务中心主治医师王燕告诉记者，下转后，上级医院专家定期到病房查房、坐诊指导，若遇社区无法处理的情况，可及时转回上级医院治疗，病情稳定后再下转至社区医院。

作为北部紧密型城市医疗集团的牵头单位，目前闵行区中心医院已确定33个适宜“下转”的病种，包括肺炎、慢性阻塞性肺部通气障碍、脑梗、脑出血等康复期，以老百姓常见病慢性病、多发病为主。5月以来，莘庄社区卫生服务中心接到上级医院“下转”患者13人次，大多数是老年人，偶尔也会有几个年轻人。

家庭病床让更多出院患者居家无忧

和入驻社区病房相比，更多患者下转后成为家庭病床的服务对象。60多岁的梁老伯是虹桥社区卫生服务中心赵哲虹的签约居民。4月中旬，他发现血糖控制不佳后找到了赵哲虹。“我看了他的报告，觉得还是有必要‘上转’进一步检查。”赵哲虹告诉记者，通过“上转”通道，为梁老伯预约了华东医院内分泌科专家门诊。

经华东医院检查，梁老伯被诊断为糖尿病并发症，包括神经系统病变和血管病变，随即住院治疗。“五一”假期后，梁老伯出院回家，但下肢感觉异常、行走不便，视力也因视网膜病变受到影响。5月12日，赵哲虹上门评估后，当天为他建立了家庭病床，并根据病情需要，将常规两周一次的上门随访调整为每周一次。

每周四上午9点，赵哲虹都会准时来到梁老伯家中，为他测血糖、调整用药，并观察他的身体状况。起初，梁老伯因药物调整出现不适，赵哲虹结合中医调理改善他的胃口和便秘问题。每次上门，她还会带上梁老伯所需的高血压药，确保用药不中断。目前，梁老伯的血糖逐渐稳定，症状明显改善。“赵医生特别耐心，我年纪大了，说话有时候啰唆，但她从不打断，总是认真听完。”梁老伯说道。

像梁老伯这样的患者，从社区首诊到转诊，再到回归家庭病床管理，全程无缝衔接，既减少了奔波，又提高了治疗效率。目前，闵行区家庭医生签约率已达47%，家庭病床服务满意度持续保持在95%以上。

记者手记

目前，在闵行区分级诊疗平台，区级医院的医疗数据实时和社区医院互通，市级医院通过“T+2”流转至社区医院。鉴于上海市老年医学中心和梅陇社区在“联合病房”医疗资源上下串联的业务需求，当前的“T+2”信息传输模式还存在一定的信息滞后性，往往病人已经下转到社区医院，信息还没下传。后续，区卫健委考虑上海市老年医学中心诊疗信息数据直接接入区分级诊疗平台的可行性，通过业务流程再造，更好的做好签约居民整合型健康管理。

上转下转一件事要真正惠民，实现预期的全程健康管理，还需进一步优化医疗资源布局，打通转诊的各个环节，高效促进分级诊疗，才能更好地满足老百姓看病就医的需求。