4月30日，上海市老年医学中心与梅陇社区卫生服务中心共建“康复医学共同体联合病房”正式揭牌，在全市层面率先探索市级医院与社区医院深度合作，提升“下转”患者社区医院住院服务水平，成为闵行在全市层面试点探索“上转下转一件事”整合型全程健康管理服务模式的一项新拓展。

三级医院标准、社区收费价格

3月，家住梅陇镇的王先生突发头晕头痛，右侧肢体乏力，家庭医生夏晓萍当天将其上转至上海市老年医学中心神经内科就诊。在接受卒中急性期治疗后，王先生顺利下转至梅陇社区联合病房进行康复治疗。其间，老年医学中心康复专家与社区医生定期联合查房，根据王先生的恢复情况动态调整康复计划。经过系统治疗，王先生已基本恢复日常生活自理能力。

王先生所住的便是“联合病房”，它由上海市老年医学中心康复科专家团队与梅陇社区医院医护组成联合服务团队共同管理，老年医学中心选派高年资康复医师定期查房制定康复治疗方案，派驻康复治疗师指导康复治疗操作，实施“三级医院标准、社区收费价格”服务模式。

上海市老年医学中心常务副院长孙湛告诉记者，“联合病房”采用上海市老年医学中心康复方案，定期开展病例讨论和疗效评估统一质量管控，已建立“评估—转诊—接收—随访”全流程闭环管理机制。“首期，梅陇社区医院将开放20张康复床位接收下转患者，患者从上海市老年医学中心出院当天‘零等待’转入社区康复。”

老年医学中心医生评估患者病情，拟下转梅陇社区医院

社区拿出70%的床位承接下转患者

梅陇社区卫生服务中心主任杨振介绍，“联合病房”提供12项标准化康复项目，包括运动疗法、作业疗法、关节松动训练、平衡功能训练、物理因子治疗、中医康复等，社区医院医护将定期到上海市老年医学中心接受系统培训。

“我们正在进一步优化调整住院结构，拿出70%的住院床位，满足签约居民上级医院诊疗后下转住院康复、治疗等相关医疗服务需求，改变了社区医院传统住院床位老年护理病患‘压床’的现象。”杨振进一步介绍说，对于下转后无需住院治疗的家庭医生签约患者，家庭医生将分类提供家庭病床、健康随访等健康管理服务。

据统计，4月中旬项目启动以来，家庭医生团队完成下转患者随访187人次，新建家庭病床16例，成功承接下转住院患者8人，切实提升医疗资源的利用效率和患者的就医体验。

“联合病房”试点范围将继续扩大

记者了解到，依托国家紧密型城市医疗集团建设，2024年3月起，闵行在部分社区医院试点建设联合病房，收治区域性医疗中心出院后的康复患者，以“上下一张床”的模式实现医疗资源共享与方便可及，经过一年多的探索实践，积累了丰富的基础和经验。

今年以来，闵行在全市率先试点“上转下转一件事”，聚焦签约居民在全市医疗机构的诊疗情况。4月中旬，闵行实现了区域内诊疗信息的实时互通，家庭医生可实时调阅查询签约患者在区级医疗机构的住院、就诊信息，上级医院可实时查阅社区医院住院病房空床情况；4月下旬，闵行联通了全市的诊疗数据，签约居民在上级医院的就诊信息通过“T+2”（即就诊信息在2个工作日后）的形式传输到社区家庭医生手中，落实后续的健康管理服务。

做好“下转”工作，社区医院能不能接得住是其中的关键。区卫生健康委副主任马应忠表示，闵行将在“上转下转一件事”整合型全程健康管理服务的整体框架下，继续扩大“联合病房”试点范围，强化社区医务人员能力，完善“医院-社区-家庭”衔接，让居民切实享受便捷、连续、优质的整合型全程健康服务。