肺部以前一直被认为是超声检查的禁区，因为肺是含气脏器，声波会在气体与其他组织的交界面上产生大量反射，不利于超声穿透组织，无法对肺深部组织进行成像。直到1992年法国医生Daniel A. Lichtenstein教授（"世界肺部超声之父"）出版了第一部关于肺部超声的专著，这项技术才逐渐被越来越多的临床医学领域和影像学专家认识。Lichtenstein教授把空气“化敌为友”，根据肺组织内不同的“气”/“水”比例，总结出肺部超声特征。后疫情时代，超声诊断作为一种无创、无辐射、操作便捷的影像学检查工具，被广泛应用于肺部成像。

一、什么是肺部超声？

在教科书中，肺部超声评估是局限性的，由于肺泡内充满气体，超声波遇到气体和骨性胸廓时会发生完全反射，使胸膜下正常肺实质无法显像，所以长期以来对肺部疾病的超声诊断被认为是超声检查的“禁区”。

然而，受损肺脏的肺泡和间质充气、含水量的改变所产生的一些超声影像及伪影，使肺超声检查又成为可能。 

当肺部含气量进一步降低，肺部组织实质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织。肺实质化是一个进展性的结果，肺栓塞，肺内癌症转移，压迫或阻塞性肺不张和肺挫伤均能导致这种结果。

二、超声在肺部疾病诊断中的应用

长期以来，超声通常在胸部仅仅被用于胸腔积液的诊断。目前已有大量研究表明，肺部超声在肺部渗出性病变（如胸腔积液等）的鉴别诊断方面有较大的应用价值，而对于新生儿、儿童多种肺部疾病的诊断具有很好的敏感性和特异性，甚至认为可以替代胸部CT检查。

近年来，随着检查技术的不断提升，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值，尤其是急诊床旁超声的肺部检查，常见的超声可诊断的肺部疾病包括：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞等等。“肺部超声在床旁的便捷上，连续和无创性的检测层面上，具有它独特优势。由于床旁胸部X线和胸部CT存在一定的局限性：如胸片是胸部由前至后所有组织的重叠图像，体表覆盖物使后方图像信息消失；少量胸腔积液时平卧位胸片肋膈角不变钝；CT进行全肺定量分析，过程繁琐耗时，无法常规床旁使用；螺旋CT辐射高，限制了重复使用；而且需要搬运患者，有较高风险。

肺部超声利于指导医生进行呼吸治疗。肺部超声具有预警功能，可降低病人向重症发展的可能，利于医生做出治疗决策。对于重症病人来说，他们的肺部是什么情况？尤其当我们没有办法对病人完成其肺部CT的时候，肺部超声亦会给我们非常直观的影像。常规用于急诊重症医学中肺部疾病的诊断，且已达成了国际共识。

肺部超声操作简便，对整个胸部进行扫描时,只需把探头置于肋间隙，沿着肋间隙扫描即可，探头也可纵向、垂直或倾斜地放置。通过观察不同的肺部超声特征性图像的改变来诊断病变。 

肺超声有很多征象，如蝙蝠征、胸膜滑动征、海岸沙滩征、平流层征、彗星尾征、肺点征、实性组织征等。根据不同的征象判断肺部疾病。如肺水肿通常表现为彗星尾征、蝙蝠征和海岸沙滩征等液体征象，而肺炎通常表现为平流层征、实性组织征和四边形征等实质性病变。

另外，我们可以借助超声造影的新技术对肺部病变良恶性进行初步判断，这一技术与常规超声检查最大的区别就是需要通过静脉注射的方式在患者的血管当中注射造影剂，进而借助造影剂中含有的微气泡有效的增强超声检查患者肿块内微血管的灌注情况、灌注时间和灌注模式从而分析肺部病变的良恶性。从而更加准确的对患者的疾病做出判断，为临床医师提供鉴别诊断参考等。

三、介入超声在肺部疾病中的应用

1. 超声引导下穿刺活检

肺活检是肺部疾病诊断的重要方法，通过获得活体组织或细胞以明确病变性质，可以对肺部疾病进行良恶性鉴别及精准的分期、分型诊断。超声具有实时观察、操作简便、无创无辐射等优点，在引导贴壁肺病灶的穿刺活检中具有极大的优势（2003年的国际指南就把超声作为经皮肺活检的首要引导方式），明确诊断。

2. 胸膜腔穿刺

肺部疾病发生胸膜腔积液的几率很高，常见于感染性疾病，胸部恶性肿瘤等。超声可以清晰地显示胸膜腔内的积液、评估其性质、范围，还可以引导胸膜腔穿刺抽液，研究表明深度超过1.5cm的胸腔积液就可以通过超声引导进行穿刺获取样本进行病理或病原学检测。对于顽固性胸腔积液，超声引导置管引流被证明是最有效的治疗方法，可以减轻患者的症状，如胸闷，气短等，使被胸水压缩的肺部重新复张，进而改善肺部的通气功能。

3. 超声引导下药物灌注治疗

对于长期受复杂纤维分隔影响导致胸腔积液引流困难的患者，我们可以通过超声引导下进行药物灌注治疗，促进胸水引流。对于部分脓胸患者也同样可以采取胸腔内注药冲洗治疗等。

超声靶向给药是一种利用高频声波引导将药物精确输送到体内特定部位的给药方法。这种方法结合了超声成像的空化作用及药物输送技术，可以提高药物的生物利用度和治疗效果，同时减少药物对正常组织的副作用。

4. 超声容积导航技术

通过媒介(USB/DVD)或DICOM网络，将病人CT/MRIPET-CT容积图像通过传感器感知探头扫查时空间移动数据，将超声实时切面和其它影像学图像相同切面同屏显示。进行影像融合和定位追踪，能够提高超声图像中系变的可视性。提高了影像诊断的准确性，也为介入诊断和治疗操作提供了极大的便利。应用于疾病诊断、治疗、评估、随访等各个时期。

5.超声引导的消融治疗

以射频消融为例，该方法通过电极发射频繁变化的高频交变电流，使组织细胞内的导电离子或极化分子快速变换方向，相互震荡摩擦产生热能，导致组织局部温度100℃左右，肿瘤细胞迅速发生蛋白变性并产生不可逆的凝固坏死，从而达到治疗肿瘤的目地。超声引导射频消融可用于不宜手术的肺部肿瘤患者的局部治疗，具有真正实时可见、无辐射、操作精准、可在术中即时评估等优点。

总之，尽管超声在检查肺部病变时有一些局限性，但是随着新技术的不断发展，检查方法的不断更新，超声已经逐步成为其他诊断工具（如CT扫描或MRI）重要补充工具。而且成为重症医学的重要检查手段之一。

作者：丛阳  王茵 上海市肺科医院