帕金森病是位居阿尔茨海默病（俗称老年性痴呆）之后的最常见的神经退行性疾病。65岁以上的中老年人群中，其患病率几近2%。它的发病与年龄老化密切相关，是环境因素和遗传基因共同作用的结果。在人口日益老龄化的今天，人们对它越来越不陌生。它所造成的家庭、社会经济负担也日趋严峻。

帕金森病和大多数疾病一样，目前是不可治愈的疾病。患病个体必然在病程中需要接受药物的治疗，“无药生存”目前还不能实现，即便是接受了脑深部电刺激（DBS）等手术治疗的病人。因此对于如此慢性又如此复杂的疾病，在与疾病作抗争的过程中，患者必然要面对药物的选择和应用问题。

哪个药或哪种治疗方案最适合我？这些药物服用时需要注意什么？会有什么副作用？怎么处理？和目前服用的其他疾病的治疗药物之间是否会有冲突？这些都是我们帕金森病患者和家属时刻关心的问题。

为了解答这些问题，我们分以下几大方面来介绍。1）医生的用药原则。2）帕金森病的主要用药。3）帕金森病药物之间以及与其它疾病治疗药物之间的相关作用。

一、医生的用药原则

我刚发病，是否马上就要用药？药物有毒吧？我是不是可以先忍一忍，这么早用药以后会失效，没药用了怎么办？这些药有依赖性吧？用上了就停不掉了？这些都是刚刚被诊断为帕金森病的患者最常问到的问题。

首先，目前普遍认同的观点是，帕金森病提倡早诊断早治疗。确实，帕金森病进展到中晚期时，对药物的反应会变差，药效维持时间会缩短（医学术语是症状波动、剂末现象等），甚至出现不可控制的多动和扭动（医学术语是异动症）。但这不能简单地归罪于早期合理用药。这些虽然与用药有关，但更主要的是和疾病本身有关。我们可能都听说过帕金森病治疗的“蜜月期”，早期用药就是希望获得治疗的“蜜月期”，改善病人的生活质量。拖延治疗不会把“蜜月期”一起往后拖，只会缩短本来能获得的更长时间的“蜜月期”。因此，只要是疾病已经造成了生活质量的下降，就可以开始抗帕金森病治疗。而且将来如果有确切的神经保护制剂出现，甚至有可能在帕金森病运动症状出现之前就开始用药。

“是药三分毒”的观念深入人心，但帕金森病药物的“毒”不是对神经元产生进一步破坏，相反，很多药物研制的出发点都是希望达到神经保护。但药物确实有一定的“毒”，这个“毒”是副作用，但它们大部分可控可逆转。而所谓的“药物依赖”主要是因为疾病在进展，对于越来越趋于严重的疾病，我们是不能指望药物越用越少，越用越轻的。

对于帕金森病的用药其实还是有点复杂，不同个体适合的药物会有差异。所以医生会根据病人不同的情况，包括经济负担能力，采取不同的方案。医生会考虑的具体因素主要包括年龄（通常以65岁为界），有无记忆力下降，有无精神症状，有无低血压，就诊时症状的轻重，以及是否合并其他影响用药的疾病。所以不要去和其他病人去比较，为什么他是这样用药，我的和他不一样？只要你所用的药物是效果好的，就是适合你的方案。对于适合的方案不要轻易去改动。用药时不要随意停药，有想法一定事先和主诊医生沟通。有时候突然停药，会造成病情的恶化，甚至危及到生命。但如果用了不适合的药物，是可以在医生的指导下逐渐减量甚至停掉的。

二、治疗帕金森病的主要药物

2.1 抗帕金森病药物的种类

目前市场上的帕金森病药物分几大类，包括1）左旋多巴类制剂，即最为熟悉的美多芭和息宁。2）抗胆碱能药物，安坦。3）药理机制还不是最明确的，但比较常用的金刚烷胺。4）多巴胺受体激动剂，包括森福罗，泰舒达，罗匹尼罗，罗替戈汀透皮贴剂等。5）单胺氧化酶B抑制剂，包括司来吉兰，雷沙吉兰。6）儿茶酚-0-甲基转移酶抑制剂，恩他卡朋（珂丹）。

2.2 抗帕金森病药物的服用方式

为了避免和减少胃肠道副作用，抗帕金森病药物都可以在餐后服用，但左旋多巴类制剂如美多芭和息宁，需要尽量保证餐前1小时服用，因为高蛋白食物会抵消它们的作用效果。但如果病情需要，必须多于三顿服药，也要尽可能保证餐后1.5-2小时服用。另外需要注意的是如果所服药物是控释片或缓释片，切忌咀嚼和碾碎药片，如息宁，泰舒达，森福罗缓释片，雷沙吉兰，罗匹尼罗等。

2.3 抗帕金森病药物的常见副作用及其处理方法

抗帕金森病药物有一些比较常见的相似的副作用，包括外周的副作用，如胃肠道反应，心律失常，体位性低血压，口干，便秘，腹泻，血管性水肿等，以及中枢的副作用，如头晕，记忆下降，精神症状如幻觉、妄想。比较少见但严重的副作用包括日间嗜睡和突然睡眠发作，冲动控制障碍，如病理性赌博、性欲亢进、暴饮暴食、强迫性购物等。不同药物发生此类副作用的主要差别在于发生几率的大小和轻重程度的不同。而且大部分的副作用都是药物剂量依赖性的，也就是说如果发生此类副作用，可以首先考虑减少药量，其次要更缓慢地加量，这样就可以缓解和避免副作用。如果采取这些措施后还是不能耐受，就要考虑停药和换用其他药物。预防重于治疗，抗帕金森病药物的用药原则之一，就是从小剂量开始应用，缓慢加量，一般加量间隔时间为1周。

对于比较常见或比较棘手的副作用处理方式举例如下。

1）当出现胃肠道反应时，可以通过减少药物剂量，服用吗丁啉、维生素B6，或服药时同时吃一点饼干，延长加药间隔时间等方式来缓解，等机体适应后再缓慢加量。如果确实无法耐受，只能停药，改用其他帕金森病药物。

2）当出现体位性低血压时，首先全面回顾用药史，去除可以引起低血压的其他药物，如抗高血压药或利尿剂。其次，要减量抗帕金森病药物，等症状缓解后缓慢加量。同时应做好如下工作：增加盐和水的摄入量。睡眠时应抬高头位，不要平躺。认识到食物、高温和用力会降低血压。应低热量少量多餐饮食，勿饮酒，早餐可饮用咖啡；增加高纤维食物摄入，防止便秘；进行等张锻炼；不要快速地从卧位起来。如果效果不佳，可以考虑减量后停药，换用其他抗帕金森病药物。有些中晚期患者经药物调整，仍然无法很好解决体位性低血压情况时，可以考虑采取药物治疗，增加血管内血容量，如应用肾上腺皮质激素类药物氟氢可的松；或是增加外周血管阻力，如应用α-肾上腺素能激动剂米多君；或是纠正贫血，如应用促红细胞生成素。

3）当出现记忆下降和痴呆、幻觉和谵妄时，首先要纠正潜在的感染、脱水、电解质失调或其他代谢异常等全身系统疾病；其次停用不必要的药物，如镇定药和抗焦虑药；如果不能缓解，需要依次逐步减少或停用如下抗帕金森病药物：安坦、金刚烷胺、司来吉兰、多巴胺受体激动剂；如果采取以上措施后，患者仍有意识模糊或幻觉，可以将左旋多巴类制剂逐步减量。中晚期帕金森病患者，以上措施不理想时，可以考虑应用胆碱酯酶抑制剂石衫碱甲、安理申、艾斯能或加兰他敏。当药物调整不能消除或不能理想控制幻觉或是必须以加重帕金森症状为代价时，就要考虑应用神经安定剂。应该选择更具选择性的或非典型神经安定剂，如氯氮平、奥氮平和喹硫平来控制精神症状。

4）嗜睡和突然睡眠发作，以及冲动控制障碍发生几率最高的是多巴胺受体激动剂，此类副作用危险性较高，在开始用药和加量期间要密切观测。如果出现嗜睡和突然睡眠发作，首先应该尽量避免从事驾驶工作或者参与那些由于警惕性下降而可能使本人或他人有损伤或死亡危险的活动（例如操作机器），直到这类反复发作的事件和嗜睡症状完全缓解为止。这些严重的副作用可以通过减量或停用多巴胺受体激动剂来缓解。

此外，长期用药需要定期检测血常规、肝肾功能。定期监测血压，尤其是服药降压药的患者，注意防治低血压。定期进行心血管系统检查包括心电图检查，尤其是有心脏疾病的患者。伴发糖尿病的患者要注意监测血糖情况。

2.4 抗帕金森病药物的服用禁忌及注意事项

所有药物都禁用于对药物任何成份过敏者。合并以下一些疾病的患者需注意用药禁忌。如闭角型青光眼：安坦，美多芭，息宁是禁用药；尿潴留、前列腺肥大患者：安坦是禁用药；心血管性休克或心肌梗死急性期：泰舒达是禁用药；雷沙吉兰禁用于重度肝损害的患者。

合并另外一些疾病的患者需要谨慎应用抗帕金森病药物。如严重抑郁的患者，既往或当前有精神病史的患者，有癫痫史的患者； 有严重心血管疾病、肺部疾病、支气管哮喘、严重内分泌、肝肾功能失代偿、以及消化系统溃疡史的患者；有外周血管性水肿或直立性低血压的患者；这些患者应用药物时要谨慎，需要严密监测病情变化。

另外，需要特别引起重视的是，在治疗过程中切忌突然停药，因为突然停用抗帕金森病药物，可出现“撤药恶性综合征症候群”，表现为肌肉强直、体温升高、精神变化和血清肌酸磷酸激酶水平升高等，严重时危及生命。

三、帕金森病药物之间及与其它疾病治疗药物之间的相互作用

这几大类药物既可以单独使用，也可以互相搭配使用，根据病情而定。其中特殊的，珂丹单独应用是无效的，它只有与美多芭或息宁一起配合使用时才有效。原则上同一类药物不提倡合用，因为容易增加副作用；例外的有美多芭和息宁，常常有合用。不同类药物合用没有禁忌，但多种药物一起合用时，在增加治疗效果的同时，也可能增加副作用，这时需要根据具体情况调整用药剂量或调整服药间隔时间。

此外，左旋多巴类药物与硫酸亚铁或葡萄糖酸亚铁同服，会降低其生物利用度，因此同时伴有缺铁性贫血的患者药物服用需要间隔时间。左旋多巴类药物不能与非选择性单胺氧化酶抑制剂类药物同时服用；但抗帕金森病药物司来吉兰和雷沙吉兰是选择性单胺氧化酶抑制剂，可以与之合用。单胺氧化酶B抑制剂与间接的拟交感神经药相互作用会引起的高血压反应；而与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用可能引起严重低血压；与SSRI类抗抑郁药同时服用有报告产生严重反应，即5-羟色胺综合征，其主要临床表现包括：精神状态和行为改变(轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍、酩酊状态)；运动系统功能改变(肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调)；植物神经功能紊乱(发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大)。

作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科 副主任医师 周海燕