随着人民生活水平的日益提高，高脂、高糖、高热、高盐等不健康的饮食也变得越来越普遍。相关文献报道，在普通人群中，每10个人就有一人患有胆结石，在一些大城市，发病率甚至更高。又到年度体检季，临床上碰到越来越多的人来咨询胆囊结石，胆囊结石业已成为临床常见病、多发病。受到越来越多的人关注，那我们该如何看待胆囊结石？

胆囊结石的成因

胆囊结石成因相对比较复杂，目前其形成机制尚不明确。一般来说，胆固醇与胆汁酸浓度比例的改变以及造成胆汁瘀滞的因素如胆固醇过高、胆盐水平低、胆囊运动障碍以及磷脂酰胆碱水平降低等原因均能导致胆囊结石的形成。我们在临床上将胆囊结石按照主要成分分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石3类。

胆囊结石的易感人群

1、生活方式和饮食因素：油腻饮食、爱吃荤食、偏食动物油脂、不吃早餐、饮酒、缺乏锻炼等不良生活方式是胆囊结石发病的危险因素之一。

2、年龄和性别：多发生于40-60岁；女性发病率是男性的3倍左右，可能原因为女性身体中雌激素水平高，而雌激素又影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，促发结石形成。

3、种族：从世界看，亚洲（发病率5-15％），欧美（发病率20％以上），印第安人（发病率48％）；从我国看，少数民族发病率高于汉族居民。

4、家族史：胆囊结石病人的同胞及亲属的发病率是正常人的3倍。

5、其他：长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病、回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。

胆囊结石的症状

绝大多数病人无症状，仅在日常体检、其他原因手术时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：

1、胆绞痛

常常在饱餐、尤其是进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移动再加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可能伴恶心、呕吐，部分病人因疼痛剧烈而不能准确说出疼痛部位，需要提醒的是首次胆绞痛出现后，约70％的病人一年内会复发。

2、上腹隐痛

多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。

3、胆囊积液

结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，分泌黏液性物质，形成胆囊积液，积液呈透明无色，临床上又称为白胆汁。

4、Mirizzi综合征

Mirizzi综合征是胆囊结石的特殊类型，由于胆囊管与肝总管并行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作导致胆囊-肝总管瘘，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张而胆总管正常。

5、其他：

胆囊小结石可通过胆囊管掉入胆总管内成为胆总管结石；胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌等。

胆囊结石的预防与治疗

上海瑞金医院提出四级预防胆固醇型胆囊结石，即预防胆石形成、预防出现胆石症状、预防治疗后复发、预防胆石并发症。具体举措如下：

选择鱼、瘦肉等：含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物，控制动物肝、肾、脑或鱼干等食品摄入。

保证新鲜蔬菜、水果的供给：绿叶蔬菜可提供必要的维生素和适量纤维素，更应保证酸奶、糙米等食物摄入。

吃利胆食物：青菜、笋、洋葱、番茄、四季豆、玉米、青椒、南瓜、红皮萝卜、莲藕都有不同程度的溶石作用；近年来日本研究者发现生姜所含的姜酚能抑制前列腺素的合成，相对减少胆汁中黏蛋白的形成，有很强的利胆作用，多吃这些食物均有益于防止胆结石形成。

多吃富含纤维素的食物：含纤维素较多的食物可以刺激肠蠕动，并刺激胆汁流入肠腔，防止胆汁淤积。

吃含维生素A的食物：含维生素A丰富的食物能防止胆囊上皮细胞脱落，形成结石，也能帮助消化吸收脂肪，应经常食用。含维生素A较多的食物有玉米、乳制品、鱼类、西红柿、胡萝卜等。

药物治疗：口服药物溶石主要包括两大类:西药溶石采用含亲水性胆汁酸的药物来溶解胆固醇，从而使胆固醇结石溶解。按药物使用年代，主要包括三种:第一种是鹅去氧胆酸，主要是在上世纪80年代运用；第二种是熊去氧胆酸，在20世纪前后使用；第三种是牛磺酸熊去氧胆酸，为近年使用药物。这三种药物溶石的效果越来越好，同时副作用也越来越小。祖国传统中医药，主要成分一般都是熊胆、大黄、金钱草、茵陈等药物，主要应用消炎利胆、溶石泻下的原理来进行溶石。需要特别指出的是不是每个人都适合药物溶石治疗，药物溶石治疗是有严格的使用对象和选择条件的。适合溶石：胆固醇型结石，早期胆囊胆固醇类病变(包括胆固醇结晶、胆固醇沉积，胆固醇小息肉、小结石)，溶石药物可能会达到溶石效果；﹤5mm的结石溶石效果较好，＞5mm及以上的结石一般不建议溶石治疗。

外科治疗：

无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但具有下列情况应考虑行手术治疗：

结石直径≥3cm；

合并需要开腹的手术；

伴有胆囊息肉＞1cm；

胆囊壁增厚；

胆囊壁钙化或瓷性胆囊；

儿童胆囊结石；

合并糖尿病、有心肺功能障碍；

边远或交通不发达地区、野外工作人员；

发现胆囊结石10年以上。

手术时机抉择

胆囊结石，开还是不开？

年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。

什么时候手术比较合适？

一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后1-2月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。

微创，还是开放？

通俗的讲，微创也就是腹腔镜胆囊切除是在高清放大多倍的视野下精细操作，而开放手术是一个在深邃的小切口里用手去摸索，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，当然那时切口也一定不会很小，最根部的目的是为了手术安全。

作者：上海中医药大学附属第七人民医院肝胆胰外科 段纪成、杨珏