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临床实践需要警惕！

前言

病理学是诊断癌症的“金标准”，这是全世界公认的。最近看到几篇英文文献，让我很受启发！有文献报道，肺活检病理确诊肺癌，手术切下来却是良性肿瘤。这不是一般情况的误诊，因为能发英文论文的，都不是一般的小医院。具体是怎么回事？为什么会出现这种情况？一会和大家详细地说说。

以前遇到1例患者，20多岁的年轻人，外院病理学考虑肺癌，我一看CT，这不是肺部感染吗！怎么就肺癌了？后来复查气管镜，也没有查到肿瘤，随访数年，病情平稳。其实，就是基层医院把不典型增生的细胞考虑成了可疑癌细胞。

作为诊断肺癌“金标准”的病理学，有时候也可能把良性疾病误诊为癌症，千万注意：病理不是圣旨！

病例1

患者女性，45岁，亚洲人，不吸烟，因咳嗽2月，去美国纽约的威尔康奈尔医学院的长老会医院就诊，顺便说一句，康奈尔大学（Cornell University）是一所世界顶级私立研究型大学。

咳嗽超过2周一般就要做胸部影像学检查，这个患者做了胸部CT，发现右肺中叶胸膜下有一个1.6厘米、边界清晰、伴有钙化的结节。

胸部CT基本上不能确诊疾病，那就肺活检。病灶靠近胸膜，CT引导下肺活检成功率比较高，那就做细针穿刺肺活检。肺活检做了常规病理染色，还做了免疫组化，最终病理学确诊为肺腺癌。

图1~4

病理是确诊肺癌的“金标准”。才40多岁就确诊肺癌，怎么办？悲伤哭泣不如积极面对，2月后，患者决定还是行手术切除。手术切下来一个1.8厘米的结节，把切下来的标本全部拿去做病理检查，最后诊断为良性的肺硬化性肺泡细胞瘤。

图5~6

正所谓：月儿弯弯照九州，几家欢乐几家愁！下面可能会出现三种情况：

①什么医生啊？没有医德！把良性肿瘤误诊为肺癌，害得我差点自杀，赔偿精神损失。

②去网上骂医生。以前有个患者，来我们医院查前列腺肿瘤抗原升高，后来经全面的检查，发现不是肿瘤，他就去网上发个帖子把相关医务人员大骂一顿，还把做化验的医生的名字公布出来。没文化，真可怕。他都不知道肿瘤标志物升高不一定是肿瘤，病理才是“金标准”。可能在他看来，医生说怀疑肿瘤就是100%是肿瘤。

③发个朋友圈，太高兴了，我没有患肺癌。

这个患者后来怎么样了？随访2年，生活得非常愉快。

还有少数人，对科学很感兴趣，那么，我就来说说，作为“金标准”的病理学为什么会把良性肿瘤误诊肺癌。

为什么会误诊？

肺硬化性肺泡细胞瘤，以前叫肺硬化性血管瘤，多年来一直搞不清楚这个良性肿瘤起源于肺部的什么地方。这些年，随着科学技术的进步，随着多年的研究，慢慢地才知道原来起源于肺泡细胞，2015年世界卫生组织（WHO）正式将其更名为硬化性肺泡细胞瘤。这个病与部分肺癌在形态学、免疫组化等方面有些相似，术前的小标本、甚至用手术切下来的快速冰冻切片做病理学检查，都可能误诊为肺癌，只有外科手术切下来了的大块标本，术后做全方位的病理检查，经过经验丰富的病理科医生阅片，才能准确地诊断。

台湾省长庚大学医学院病理科的学者回顾性分析59例肺硬化性肺泡细胞瘤，其中高达10例（16.9%）术中的快速冰冻切片病理学将其误诊为“肺癌”。

病例2

还有学者报道1例，患者因肺部结节于某一流三甲医院就诊，胸部CT示右肺中叶一个结节，考虑肺癌可能。

图7

纵膈窗示4R组淋巴结肿大。

图8

肺部结节+明显的纵膈淋巴结肿大，基本就是肺癌了。

怎么办？

行超声支气管镜引导下纵膈淋巴结针吸活检，4R淋巴结活检病理为腺癌。

病理学都确诊肺癌了，下一步肯定是积极手术。

然而，接下来发生的事情，真的是“患者快乐，医生尴尬”，因为外科手术把肺部结节和淋巴结切下来，最终病理却是：良性的肺硬化性肺泡细胞瘤。

英文原文：In this study,one patient underwent EBUS-TBNA(Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration),and the 4R group lymph node biopsy suggested adenocarcinoma.This patient was diagnosed with lung adenocarcinoma and then underwent surgical treatment,but the surgical pathology examination revealed a diagnosis of PSP.

肺硬化性肺泡细胞瘤在影像学、病理学等方面有时候很像肺癌，对于复杂的病例，只有外科手术后的病理才是最准确的。

“金标准”为什么会误诊肺癌？

作为“金标准”的病理学检查把良性病变误诊为癌症的现象并不罕见，20年前国内有学者做过研究，湖南省肿瘤医院2年内接收病理会诊3452例，其中，145例（4.2%）存在误诊，63例（1.8%）把良性病变误诊为癌症。

医院级别越低，误诊率越高。

表1 不同级别医疗单位的误诊情况

虽然这是很多年前的研究，但是国内医疗技术的地区发展不平衡，经济落后地区的病理诊断水平仍然很落后。

病理学检查是诊断肿瘤的“金标准”，同时，这项技术也很复杂，基层医院把良性肿瘤误诊为癌症有时候难以避免，因为：

①基层医院病理科医务人员很少，医生一方面要搞技师的工作（切片），另一方面还要搞医生的工作（阅片诊断），阅片不容易，切片也不简单，每一项工作都很专业，就算病理科医生的阅片水平很高，但是切片没有切好，误诊也不容易避免。

②设备落后。随着技术的发展，病理诊断方法不断进步，很多基层医院没有相应的试剂、设备，对于复杂的肿瘤难以准确诊断。

③经验不足。基层医院的经验水平如果与上级医院一样，那它就不叫基层医院了。基层医院复杂的病理情况少，一旦遇到复杂的情况，容易把持不足，一“兴奋”就把不典型增生细胞误诊为癌细胞。

大医院把良性病变误诊为肿瘤的原因：

①病理切片过厚，细胞重叠，容易把异型细胞误诊癌症。异型上皮细胞也可能表现为核大而畸形、核膜增厚，具有一些癌细胞的特征，经验不是十分丰富的病理科医生也可能把它误诊为癌症。

②有些疾病比较复杂，没有免疫组化很难确诊。

后记：

病理学是诊断癌症的“金标准”，但是，病理学有时候是主观医学，极少数情况下可能把良性肿瘤误诊为癌症；基层医院条件不好，细胞学检查发现不典型增生细胞，有可能把良性疾病误诊为癌症。

我们都要学点哲学：没有绝对的事情！对于临床医生来说，诊断不能完全依靠检查。

参考文献：

[1]刘保安.癌症145例病理诊断误诊原因分析[J].临床误诊误治,1998。

[2]王琼书,等.病理误诊引发医患争议的防范[J].解放军医院管理杂志,2008。

[3]唐威,等.乳腺淋巴瘤胸腔积液细胞学误诊1例[J].诊断病理学杂志,2011。

[4]Hissong E,Rao R.Pneumocytoma(sclerosing hemangioma),a potential pitfall.Diagn Cytopathol.2017.

[5]Yang C H,Lee L Y.Pulmonary sclerosing pneumocytoma remains a diagnostic challenge using frozen sections:a clinicopathological analysis of 59 cases[J].Histopathology,2017.

[6]Zhu J.Analysis of the clinical differentiation of pulmonary sclerosing pneumocytoma and lung cancer.J Thorac Dis.2017;9(9):2974-2981.doi:10.21037/jtd.2017.08.07.

本文来源：医学界呼吸频道

本文作者：孙丹雄