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质子泵抑制剂处方如何精简?​这10条AGA实践建议请收好!
人民日报客户端2022-03-09 22:39:00

*仅供医学专业人士阅读参考

最新指南解读

质子泵抑制剂(PPI)药物是目前广泛用于治疗和预防酸介导的上消化道疾病,但是由于临床上将PPI越来越多的用于获益不太明确的适应证,不合理的PPI用药可带来更多的经济负担和PPI相关不良事件。因此,明确并严格遵守PPI的使用适应证是降低经济负担,使患者受益的重要策略。

近期,美国胃肠病协会(AGA)针对门诊患者的PPI处方如何精简提出了十条最佳实践建议,对此,我国专家指导意见又有何不同呢?下面我们一起来看看吧。

十大实践建议更新!

1、建议所有正在服用PPI的患者,定期复查目前适用的指征并记录好相应的适应证(划重点:复查应由患者的首诊医生负责)。

2、对于所有无明确PPI长期服用适应证的患者,处方时应进行精简。

3、对于大多数有PPI长期服用适应证的患者,处方时可以考虑将PPI的每日服用频次由两次降为一次。

4、对于复杂的胃食管反流(GERD)患者,如有严重糜烂性食管炎、食管溃疡或消化性狭窄病史,通常不考虑停用PPI。

5、对于已确诊为Barrett食管、嗜酸细胞性食管炎或特发性肺纤维化的患者,通常不考虑进行处方精简。

6、进行处方精简前,应使用循证策略评估服用PPI的患者出现上消化道出血的风险。

7、对于上消化道出血高风险的患者,不考虑PPI处方精简。

8、对于PPI长期治疗的患者,应告知停用PPI后,可能会出现因反跳性酸分泌过多导致短暂的上消化道症状。

9、PPI处方精简有两种方式:剂量递减或突然停药。

10、停用PPI应基于缺乏PPI适应证,而非担心出现PPI相关不良事件(PAAEs)。服用PPI的患者出现PAAEs或既往有相关病史,并不是PPI停药的独立指标。同样的,存在PAAEs潜在危险因素也不应为PPI停药的独立指标。

使用PPI有哪些临床适应证?

从以上十点建议可以看出,PPI的规范使用是基于其临床适应证的,那么究竟在什么样的情况下应长期使用,什么样的情况下应短期内使用呢?

■ 明确需要长期服用(>8周)

Barrett食管

临床上严重的糜烂性食管炎(洛杉矶C/D级)

GERD引起的食管狭窄(如消化性狭窄)

Zollinger-Ellison综合征

嗜酸粒细胞性食管炎

需要服用阿司匹林/非甾体类抗炎药(NSAID),且有胃肠道出血高风险人群的胃肠道保护

预防特发性肺纤维化的进展

■ 需要长期服用(有条件)

PPI治疗有效的、内镜检查阴性的反流性疾病,如停用PPI,病情出现反复

PPI治疗有效的功能性消化不良,如停用PPI,病情出现反复

PPI治疗有效的反流性咽喉炎相关上呼吸道症状,如停用PPI,病情出现反复

使用酶替代疗法治疗的慢性胰腺外分泌功能不全患者,出现难治性脂肪泻

未同时服用抗血小板药物患者消化性溃疡的二级预防

■ 不需要长期服用

有非糜烂性反流性疾病的临床症状,但高剂量PPI治疗无持续应答

PPI治疗无持续应答的功能性消化不良

激素治疗,但未同时使用阿司匹林/NSAID

作为上消化道出血复发的保护性药物,但上消化道出血的病因并非:消化性溃疡(包括胃和十二指肠糜烂),糜烂性食管炎

■ 明确需要短期服用(

根除幽门螺旋杆菌

应激性溃疡的预防(ICU中有高危因素的患者)

未经调查GERD/消化不良患者

NSAID相关胃和十二指肠消化性溃疡的治疗

■ 需要短期服用(有条件)

内镜检查阴性反流性疾病的初始或按需治疗

功能性消化不良的初始治疗

未经调查消化不良患者

食管静脉曲张硬化或套扎治疗后的溃疡预防

食管贲门黏膜撕裂后消化道再出血的预防

■ 不需要短期服用

咽喉相关症状的经验性治疗

急性疑难腹痛

与GERD/食管炎不相关的急性恶心和呕吐

任何单独存在的下消化道相关临床症状

关于PPI处方精简,

我国共识怎么说?

广东省药学会在2019年7月发布了《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》(以下简称为意见),与AGA最主要的不同点是,此意见将目标人群设置为预防性使用PPI的患者,而非AGA中所有使用PPI的患者。意见明确了预防性使用PPI的范围,主要有三种临床情景(图1):

图1.预防性使用PPI处方精简流程

应激性黏膜病变(SRMD):意见指出,临床应根据疾病情况结合危险因素判断患者是否需要使用PPI预防SRMD。在AGA的建议中,SRMD属于短期服用PPI的指征。

药物相关性肠道黏膜损害:意见指出,临床应综合评估患者发生NSAIDs相关的消化道黏膜损伤的危险因素和风险等级,来判断是否需要预防性使用PPI。在AGA的建议中,NSAID相关胃肠道黏膜损害是需要服用PPI的,对于有胃肠道出血高风险的人群,则需长期服用。

医源性上消化道黏膜损伤:意见指出,胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术后应使用PPI,AGA的建议中并无相关内容。

总结

总之,PPI处方精简的决策是复杂和微妙的,不合理的用药或停药均可能会造成严重后果。我们应该在明确适应证的情况下来合理使用PPI,以节约我们的医药资源,使患者最大化受益。

参考文献:

[1]Targownik LE,Fisher DA,Saini SD.AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors:Expert Review.Gastroenterology.2022 Feb 16:S0016-5085(21)04083-X.doi:10.1053/j.gastro.2021.12.247.Epub ahead of print.PMID:35183361.

[2]广东省药学会.预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见[J].今日药学,2019,29(8):505-514.

本文首发:医学界消化肝病频道

本文作者:郑亮

本文审核:杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

作者:郑亮
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